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Enquête sur les syndromes de Diogène
Les Points
Paris Émeraude
Point Emeraude : 15ème et 16ème arrondissements
Association XV Point XVI
ENQUÊTE DIOGENE
FICHE D’ENQUÊTE CONFIDENTIELLE
A retourner avant le 20/10/06
Date : ……/……/…………
Fiche remplie par :
Nom : ……………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………………………………
Tél. (facultatif) : …………………………
1/ Avez-vous déjà été en contact avec des personnes présentant un syndrome de Diogène et habitant le 15ème arrondissement ?
□ OUI □ NON /_/
2/ Si OUI,
• A quelle période ?
□ Dans les 12 derniers mois
□ Entre 1 et 5 ans
□ + de 5 ans /_/
• Combien de cas ? /__/__/ /_/_/
3/ Avez-vous gardé des contacts avec ces personnes ?
□ OUI
□ NON
□ NE SAIT PAS /_/
4/ Avez-vous rencontré des difficultés particulières dans la gestion de ces personnes ?
……………………………………………………………………………………
………………………………………… ………………………………………… /_/
Pouvez-vous répondre pour les cas dont vous vous souvenez à une fiche individuelle ?
Les Points
Paris Émeraude
Point Emeraude : 15ème et 16ème arrondissements
Association XV Point XVI
FICHE INDIVIDUELLE
(1 FICHE PAR PATIENT)
Nom (3 premières lettres nom et prénom) /_/_//_/ /_/_/_/
Pour repérer les doublons
DONNÉES SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES
Sexe : □ Femme □ Homme /_/
Age (en années) :……………….. /_//_/
Profession : …………………………………………………………………
Situation au domicile : □ vit seul(e) □ vit avec une autre personne /_/
A des enfants : □ OUI □ NON si oui, combien …… /_/
A une personne de l’entourage ou voisinage qui l’aide (alimentation, courrier,
démarches…) : □ OUI □ NON /_/
DONNÉES CLINIQUES
1. Avait-il (elle) à votre connaissance une maladie d’Alzheimer ou équivalent?
□ OUI □ NON /_/
2. Avait-il (elle) des troubles psychologiques (ou psychiatriques) ?
□ OUI □ NON /_/
Si oui, de quel type ?………………………………………………………………………
3. A votre connaissance, y-a-t’il eu un drame dans sa vie qui expliquerait l’état de dénuement de cette personne ?
□ OUI □ NON /_/
Si oui, de quel type ?
…………………………………………………………………………………………………
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Point Emeraude : 15ème et 16ème arrondissements
Association XV Point XVI
4. Quels sont les éléments concernant la personne et son domicile qui vous ont fait penser à un syndrome de Diogène ?
(cochez autant de cases que vous le souhaitez)
□ Entassement d’objets /_/
□ Puanteur /_/
□ Négligence corporelle et vestimentaire /_/
□ Refus d’aide /_/
□ Brûlure, gelure ou blessure /_/
□ Une chute ayant entraînée une fracture /_/
□ Une personnalité exceptionnelle /_/
Si oui, décrire : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
□ Autre (décrire)………………………………………………………………………. /_/
……………………………………………………………………………………….
5. Y-a-t’il eu dans l’immeuble un inconfort pour le voisinage ?
(cochez autant de cases que vous le souhaitez)
□ Entassement d’objets /_/
□ Lié aux odeurs /_/
□ Lié aux parasites (cafards, rats, mouches,…) /_/
□ Autre (décrire)……………………………………………………………………… /_/
………………………………………………………………………………………
6. Prise en charge
a) Pour prendre en charge ce cas, auriez-vous souhaité être aidé ou soutenu ?
□ OUI □ NON /_/
b) Si OUI, par :
(cochez autant de cases que vous le souhaitez)
□ Des informations sur la maladie et la conduite à tenir /_/
□ L’assistance d’un médecin psychiatre /_/
□ Un gériatre /_/
□ Une assistance sociale /_/
□ Autre (préciser)…………………………………………………………………… /_/
……………………………………………………………………………………...
Actualités du CMRR Ile de France Sud - 3 Juillet 2008