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      Paris Émeraude    

Point Emeraude : 15^ème et 16^ème arrondissements

 Association XV Point XVI                                        

ENQUÊTE DIOGENE

FICHE D’ENQUÊTE CONFIDENTIELLE

A retourner avant le 20/10/06

Date : ……/……/…………

Fiche remplie par : 

Nom : ……………………………………………………………………………

Profession : ………………………………………………………………………

Tél. (facultatif) : …………………………

1/ Avez-vous déjà été en contact avec des personnes présentant  un syndrome de Diogène et habitant  le 15ème  arrondissement ?

            □ OUI              □ NON                                                                                               /_/

2/ Si OUI,

• A quelle période ?                                                                                              

            □ Dans les 12 derniers mois

            □  Entre 1 et 5 ans

            □ + de 5 ans                                                                                                             /_/

• Combien de cas ?   /__/__/                                                                                            /_/_/

3/  Avez-vous gardé des contacts avec ces personnes ?

            □ OUI             

            □ NON

  □ NE SAIT PAS                                                                                                        /_/

4/ Avez-vous rencontré des difficultés particulières dans la gestion de ces personnes ?

……………………………………………………………………………………                       

………………………………………… …………………………………………                      /_/

Pouvez-vous répondre pour les cas dont vous vous souvenez à une fiche individuelle ?

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FICHE INDIVIDUELLE

(1 FICHE PAR PATIENT)

            Nom (3 premières lettres nom et prénom)          /_/_//_/   /_/_/_/

                Pour repérer les doublons

DONNÉES SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES

Sexe :   □ Femme        □ Homme                                                                                           /_/

Age (en années) :………………..                                                                               /_//_/

Profession : …………………………………………………………………

Situation au domicile :           □ vit seul(e)    □ vit avec une autre personne          /_/

A des enfants :           □  OUI             □ NON            si oui, combien  ……           /_/

A une personne de l’entourage ou voisinage qui l’aide (alimentation, courrier,

démarches…) :            □  OUI             □ NON                                                           /_/

DONNÉES CLINIQUES

1. Avait-il (elle) à votre connaissance une maladie d’Alzheimer  ou équivalent?

                                      □ OUI              □ NON                                                             /_/

2. Avait-il (elle) des troubles psychologiques (ou psychiatriques) ?

                                     □ OUI               □ NON                                                             /_/

Si oui, de quel type ?………………………………………………………………………

3. A votre connaissance, y-a-t’il eu un drame dans sa vie qui expliquerait l’état de dénuement de cette personne ?

                                      □ OUI              □ NON                                                            /_/

Si oui, de quel type ?

…………………………………………………………………………………………………

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4.  Quels sont les éléments concernant la personne et son domicile qui vous ont fait penser à un syndrome de Diogène ?

(cochez autant de cases que vous le souhaitez) 

            □ Entassement d’objets                                                                                             /_/

            □ Puanteur                                                                                                                 /_/

            □ Négligence corporelle et vestimentaire                                                                  /_/

            □ Refus d’aide                                                                                                            /_/

            □ Brûlure, gelure ou blessure                                                                                    /_/

            □ Une chute ayant entraînée une fracture                                                                 /_/

            □ Une personnalité exceptionnelle                                                                             /_/

                 Si oui, décrire : ……………………………………………………………..

                 ……………………………………………………………………………….

  □  Autre (décrire)……………………………………………………………………….    /_/

                 ……………………………………………………………………………………….

            5.  Y-a-t’il eu dans l’immeuble un inconfort pour le voisinage ?

            (cochez autant de cases que vous le  souhaitez) 

            □ Entassement d’objets                                                                                           /_/

            □ Lié aux odeurs                                                                                                        /_/

            □ Lié aux parasites (cafards, rats, mouches,…)                                                     /_/

            □ Autre (décrire)………………………………………………………………………  /_/

                ………………………………………………………………………………………

            6. Prise en charge

            a)  Pour prendre en charge ce cas, auriez-vous souhaité être aidé ou soutenu ?

                                                  □ OUI                         □ NON                                     /_/

            b)  Si OUI,  par :

            (cochez autant de cases que vous le souhaitez) 

  □  Des informations sur la maladie et la conduite à tenir                                          /_/

  □  L’assistance d’un médecin psychiatre                                                                 /_/

  □  Un gériatre                                                                                                              /_/

  □  Une assistance sociale                                                                                         /_/

  □  Autre (préciser)……………………………………………………………………  /_/      

       ……………………………………………………………………………………...